虚血性心疾患（冠動脈治療）
動脈硬化により狭くなった心臓の血管（冠動脈）は、心臓への血流低下を招き、胸部圧迫感などの症状、不整脈、心臓の機能低下を起こすことがあります。虚血性心疾患には、動脈硬化が進行し症状が徐々に悪くなる「狭心症（慢性冠症候群）」と、血栓により突然血流が障害される「急性心筋梗塞（急性冠症候群）」という２つの発症のパターンがあります。
喫煙などの生活習慣に加え、高血圧、糖尿病、高コレステロール血症（脂質異常症）などの生活習慣病は、血管の壁を傷つけ、動脈硬化を引き起こします。動脈硬化は血管の壁にコレステロールや石灰化（カルシウム）でできた山のようなかたちの塊を作ります。この山は血管の中の血液の通り道にせり出すように発達し、病気が進行すると血流の流れを妨げることが起こります。
この動脈硬化が心臓に酸素や栄養を供給している血管（これを冠動脈といいます）に生じ、心臓に十分な血流を供給できなくなった病気を、「虚血性心疾患」といいます。この疾患が徐々に進行した病気が「狭心症（慢性冠症候群）」です。狭心症は、駆け足をしたとき、階段を登ったとき、長距離を歩いたときなど、体を動かしたときに、「胸の真ん中が圧迫される」または「胸の真ん中がおもく痛い」などの症状からはじまり、徐々にその頻度と程度が増してきます。この冠動脈の血流低下は上記のような症状を来さないこともあり、無症状で進行することもあります（この場合は「無症候性心筋虚血」という病名になります）。
また、この山のようなかたちの動脈硬化が火山のように噴火することもあり、突然冠動脈の血流をせき止めることがあります。このようなときは突然、安静にしている時でも胸の痛みが起き、多くは救急車を呼ばなければならないほどの強い痛みになります。これを「急性心筋梗塞（急性冠症候群）」といいい、心臓の筋肉（心筋）が窒息状態になり、心臓の細胞が死んでしまいます。急性心筋梗塞は、場合によっては、致死的な不整脈を起こすことがあり、命に関わる状態に発展することもあり、早急な対応が必要となります。
聖路加国際病院では虚血性心疾患をどのように診断していますか？
聖路加国際病院では虚血性心疾患の治療をどのように行なっていますか？
聖路加国際病院では虚血性心疾患の治療をどのように行なっていますか？
虚血性心疾患の診断には、「どのような症状か」、「症状が起きるきっかけ」、「糖尿病や慢性腎臓病などの背景疾患」などの情報が重要です。私達はこれらの情報をもとに個々の患者さんにとって適切な検査方法を検討し、それを提案しています。
運動負荷心電図
運動をしながら心電図を測定する検査、比較的簡便で、放射線被爆、薬剤投与などの負担がありません
トレッドミル（スポーツジムのランニングマシーン）の上で歩いて（場合によっては早足で歩いて）、運動中の心電図の変化を確認し、虚血性心疾患の有無を推定することが出来ます。この検査は簡便な検査であり、薬剤や放射線被曝などがない反面、精度は他の検査と比べてやや劣るところがあるため、状況に応じて検査を選択していきます。
冠動脈CT
心臓の血管（冠動脈）が狭くなっている箇所に加えて、動脈硬化の程度と性状を可視化することができる、比較的簡便かつ精度の高い検査です
CT（コンピュータ断層撮影）を使用して冠動脈を画像として確認する検査です。冠動脈CTは装置の発達により、径2-4mm程度の細い冠動脈の状態を明確に描出することが可能であり、冠動脈のどの部分に問題があるかなどひと目で分かることが出来ます。また血管が狭くなっているかどうかが分かることに加えて、冠動脈に存在するプラークの性状（噴火しやすいプラークか、石灰化のつよいプラークか）も同時に知ることが出来ます。この検査は一定量（他の臓器のCT検査と同等かそれ以下）の放射線被曝があるものの、患者さんの苦痛をともなうことも少なく、その診断の精度の高さから世界的に使用が拡大している検査です。
またこの検査は、三次元（3D）構成したCT画像にコンピューターを用いた血流シミュレーションを行うFFRCT検査を追加することができます（FFRCT説明ページへのリンク）。FFRCT検査では、画像上狭い血管で実際に血流低下を起こしているかどうかを調べることができ、カテーテル検査など更に踏み込んだ検査に進む必要があるかの判断材料になります。
冠動脈CT検査は動いている心臓を撮影するため、特殊なCT装置を必要とし、撮影前に脈拍を遅くさせる薬剤を内服して準備を行います。また、原則造影剤を使用する検査であるため、ヨード系造影剤にアレルギーがある患者さん、腎機能が高度に低下した患者さんには施行することが出来ません。
心筋シンチグラフィー（SPECT）
心臓の血管（冠動脈）の動脈硬化により血流低下にさらされている心臓の筋肉（心筋）の範囲を)確認できる検査で、高度に腎機能低下のある患者さんでも安全に受けることが出来る検査です
運動負荷や薬剤負荷を行った状態で放射性同位元素を注射で投与して、心筋（心臓の筋肉）の血流の取り込みを確認する検査です。冠動脈が狭く、血流低下（虚血）にさらされている心筋の範囲が広ければ、血流を改善させるカテーテルの治療やバイパスの治療が治療選択になることがあります。この検査は通常、1日で負荷後と安静時の2回の画像検査を行います。冠動脈CTと同程度の被曝量（実効線量 約8mSV）がありますが、造影剤を使用しない利点があります。このため腎機能が高度に低下した患者さんにも施行できる検査です。
心臓MRI検査
放射線被爆のない検査で、心臓の血管（冠動脈）を可視化することができ、心臓の筋肉（心筋）の情報も得ることができます
心臓に対するMRI検査は心筋を見るものと冠動脈を見るもので異なりますが、冠動脈をみる冠動脈MRI検査（MRA）は、造影剤も使用せず、放射線被曝もありません。一方で画像精度が冠動脈CTと比べ低下するため、状況に応じて検査を選択します。
また、冠動脈が狭くなり血流が落ちて心臓の筋肉（心筋）の血流の取り込みが悪くなっていないかを確認するパーフュージョンMRIという検査もあります。また、心筋梗塞などで心筋細胞がどの範囲まで死んで（壊死して）しまったどうか確認することもできます。これらの検査はMRI用のガドリニウムを使用した造影剤を使用します。
冠動脈造影検査（カテーテル検査）
心臓の血管（冠動脈）の状態を把握する上で最も正確な検査であり、虚血性心疾患がある可能性が高い患者さんが受ける検査です、当院では「日帰り」か「１泊２日の入院」で施行可能です
上記の検査で虚血性心疾患が疑われる場合や、急性心筋梗塞の場合など上記の検査を行わずとも高い確率で虚血性心疾患が疑われる場合、この疾患の有無を確認するためにカテーテルによる冠動脈造影検査を行います。冠動脈造影検査で使用するカテーテルとは、径1.3–1.7mmの筒状の長いチューブで、多くは手首の血管（動脈）から血管の中を通して心臓まで到達させ、冠動脈の入り口に挿入します。カテーテルから造影剤を冠動脈に注入し、X線を用いた透視画像で冠動脈の状態を確認します。この検査は、カテーテルを直接冠動脈に挿入し造影する検査であるため、CTやMRIによる冠動脈の画像検査よりも画像の精度が高く、より正確に冠動脈の状態を確認することが出来ます。
また、カテーテル検査には、狭くなっている冠動脈の病変で血流がどれくらい低下しているかを測定するFFRという検査があります。血管が狭くなっていても血流が維持されていれば、十分に心臓に酸素と栄養が供給されており、このような場合はカテーテル治療を行って血管を広げる必要はない（治療を行っても効果が得られない）ということが分かっています。このようなことから、中等度に狭い冠動脈病変があった場合、FFR検査でカテーテル治療の必要性を検討することは非常に重要な検査になります＊。FFR検査ではプレッシャーワイヤーという圧センサーが搭載された細い（0.36mm）ワイヤーを冠動脈の病変に通過させ、測定された冠動脈内の圧を用いて、血流低下の度合いを専用の機械（コンソール）で計算します。
当センターでは、カテーテル検査は「日帰り」もしくは「1泊2日の入院」、で行っております。日帰りの場合は、朝来院し、昼過ぎに帰るようなスケジュールになります（日帰りでの治療は行っておりません）。
＊造影検査で高度に狭くなっている（90％以上の狭窄）場合は、血流が低下していることが明らかなでこのような検査を行わないことがあります。またFFRCT検査、心筋シンチグラフィーやパーフュージョンMRIなどで冠動脈の血流低下（虚血）が確認されている場合、通常FFR検査は行ないません。
聖路加国際病院では虚血性心疾患の治療をどのように行なっていますか？
当センターでは、緊急の治療を必要とする患者さんは、どんなに重症な状態でも、いつでもすぐに対応できるように準備を整えております。治療を行うまでに十分時間が取れる患者さんに対しては、それぞれの患者さんにとって最適な治療を提案いたします。
急性心筋梗塞（急性冠症候群）の治療
１分でも早く治療ができるために、当院救急救命センターとの連携で、24時間365日、最重症患者さんの診療にも当たれる準備を整えております
冠動脈が血栓により突然詰まってしまう急性心筋梗塞は、命に関わることもあり、早急な対応が必要であることがしばしばあります。急性心筋梗塞の中でも最も緊急を要する病態（ST上昇型急性心筋梗塞）では1分でも早くバルーンやステントで血流を再開させるカテーテル治療を行うと患者さんの予後（救命率）を改善することが分かっています。当院では24時間365日カテーテル治療が出来る循環器医師がすぐに治療できるような体制を取っており、来院して90分以内にカテーテル治療で血流を再開させることを目標に診療を行っております。また、３本ある冠動脈のうち、複数に問題がある患者さんにはバイパス手術が適切な治療選択であることもあり、このような場合も、心臓血管外科医が遅延なくいつでも手術が可能な体制も整えております。また、当院では、緊急時、かかりつけの患者さんはもちろんですが、どのような患者さんでもいつでも治療を受けられるよう努めております。
当院は最も重症な患者さんを受け入れることが可能な救急救命センターを持つ三次救急指定病院であるため、体外式膜型人工肺（ECMO）やIMPELLA 補助循環用ポンプカテーテル（IMPELLEA説明ページ[箇所]へのリンク）などを常備し、心臓が原因で心肺停止状態となった患者さんや、多くの診療科による治療が必要な多臓器に問題を抱えた患者さんなど最重症の患者さんの治療にあたっております。
また急性期治療後の早期社会復帰、再発予防にも力を入れています。医師、看護師、栄養士、薬剤師、理学療法士、作業療法士がチームで、リハビリテーション（リハビリ説明ページへのリンク）と生活習慣指導、薬剤指導を行っております。退院後も外来での医師看護師のサポートに加えて、リハビリテーション、栄養指導を行っており、一日でも早く普段の生活に戻ること、二度と同じ病気を起こさないことをチームでサポートいたします。
狭心症（慢性冠症候群）の治療
薬物治療、カテーテル治療、バイパス治療、それぞれの長所短所を考慮し、それぞれの患者さんにとって最適な治療を、安全と安心ともに提供できるよう努めます
冠動脈の血流が低下した状態が徐々に進行する狭心症の場合、血管内に血栓が出来ることを防ぐために血液をサラサラにする薬（抗血小板薬）や、心臓の血管を広げる薬（冠拡張薬）や、心臓に無理をさせない薬（β遮断薬）などを投与し、普段の生活で不自由を感じる症状を取り除きます。
現存する大規模臨床研究に基づく科学的証拠（エビデンス）から、上記の薬物治療が狭心症に対して十分な効果があることが証明されています。これに加えて、カテーテルによるバルーンやステント治療、外科手術によるバイパス治療などの動脈硬化により低下した冠動脈の血流を改善させる、「血行再建」という治療方法があります。この血行再建は、症状を改善させ、生活の質（QOL）を改善させる明らかなエビデンスがあります。大半の患者さんにとって、薬物による治療と比較して寿命を延ばす（死亡率を低下させる）効果や将来の心筋梗塞の発生を減らす効果に関しては明らかになっておりませんが、重症な虚血性心疾患を持つ患者さんなどにはこれらの効果も期待できると考えられ、当院では患者さんと十分な相談の上、メリットがあると考えられた患者さんに対して血行再建治療を行っております。
経皮的冠動脈形成術（カテーテル治療）
世界水準のカテーテル治療を、無駄な治療は行なわず最小限に
カテーテルによる狭心症の治療は、径2mm前後のカテーテルを手首または足の付け根の血管から挿入して行う、比較的体に負担の少ない治療です。局所麻酔で痛みを取った状態で、大半の治療は手首から（一部は足のつけ根［そけい部］）カテーテルを挿入し、冠動脈にバルーンやステントを用いて治療を行います。治療の時間は個々の状況で異なりますが、特殊な状況でなければ、2時間前後で終わることが通常です。手首からのカテーテル治療の場合は、治療後すぐに歩くことが可能で、原則治療翌日に退院が可能となります。
当センターのカテーテルによる冠動脈治療の原則は、「治療が必要な患者さんに、最適な方法で、安全かつ快適に受けていただく」ことと考えています。虚血性心疾患がある患者さんにとってカテーテルなどの血行再建治療が必要性かどうかは、個々人で異なります。カテーテル治療の多くはステントという一生モノのメッシュ状の金属の筒を冠動脈に置いてくる治療を行います。「血管が狭いからステントを入れる」というシンプルなものではないため、当院では十分に必要性を検討して、患者さんごとに適切な治療を提案します。米国ではかつて不必要なカテーテル治療が指摘され、カテーテル治療の適正な適応について見直されました（Appropriate Use Criteria）。その結果、米国の不適切なカテーテルの件数は半減したことが報告されました。これは我が国でも同じことが考えられており、「手術件数よりも治療の質」が問われる時代になっています。当院は治療件数ではなく、治療の質に重きを置いて診療を行っております。
カテーテル治療においては、冠動脈CTや超音波や光干渉を用いた血管内イメージング（IVUS/OFDI）の画像情報やFFR、FFRCTなどの冠動脈血流の情報をも元に、薬剤溶出性ステントやバルーンなどは世界水準の治療デバイスを用いて、安全かつ長持ちする（再治療を必要としない）治療を提供できるよう努めております。
冠動脈バイパス手術
最小限の負担で最大の効果を
手術＝負担が大きい。体にメスが入る。これはまず皆さんが想像することだと思います。確かにその通りです。一方で、この治療の利点は何処にあるのでしょうか。一言で申し上げると、冠動脈バイパス術後は冠動脈疾患による生命リスクがほぼキャンセルされるということです。つまり、この治療を受けると、冠動脈疾患が無い方とほぼ同じだけ生きる確率が高まるということです。私たち外科チームでは、この治療をなるべく最小限の負担で受けていただけるよう、日々努力しています。
冠動脈バイパス治療とは名前の通り、バイパスをつくる治療です。道路のバイパスを例えてみれば解りやすいと思います。古い道路で交通量が多くなり渋滞することが多くなった場合によりスムーズに通行できるように造るのがバイパス道路です。この場合渋滞の起こる前の道から渋滞が終わる場所の先に新しい道路を造ります。冠動脈バイパス治療も同じ考えで、ご自分の血管を使って狭い部分の手前とその先につないで新たな血液の流れをつくります。
バイパスに用いる血管は胸の内側を左右縦に流れている内胸動脈という血管と足の内側を同じく縦に流れている大伏在静脈という血管です。その他、手の動脈や胃の血管を使用することもあります。この中でも内胸動脈は比較的長持ちする血管なので、この血管を使用すると、より良いことがわかっています。内胸動脈は左右に1本ずつ、計2本あります。当院では、90％以上の方に2本の内胸動脈を使用し、最大限の効果が得られるようにしています。また90％以上の方に人工心肺装置を使用しない、心拍動下冠動脈バイパス術を行っています。
また静脈は、なるべく長持ちするように、また体への負担が減らせるように、当院では原則、静脈の周りの組織を残しながら、内視鏡で採取しています。
体への負担を最小限化する取り組みとして、ロボット支援下内胸動脈剥離も行っております。左胸を小さく切開してバイパスを行う事により、最短で手術後5日以内の退院を目指しています。
ハートチームによる全人的医療
ひとりの医師が治療を決めるのではなく、様々な心臓専門分野の医師が議論をして治療を決める方法、その場の治療成功ではなく10年先の「元気」も見据えて
ハートチームというのは、様々な心臓の専門分野を持つ複数の医師や看護師をはじめとするコメディカルスタッフで構成されるチームのことです。複雑な治療を決める場合、ひとりの患者さんの治療をひとりの医師が決めるのではなく、ハートチームで複数の医療者が相談して、ひとりひとりの患者さんにとって最適な治療を決定することが望ましいと考えられています。当センターでは、毎日ハートチームでミーティングを行い、個々の患者さんに対して適切な治療方法を議論し、最適な治療を決定（提案）しております。
心臓の血管（冠動脈）は全部で３本ありますが、複数の血管に病変を有する虚血性心疾患は、治療選択が複雑であることが多く、ハートチームで治療方法を決定していくことが望ましい代表的な疾患です。このような疾患を持つ患者さんに提案する治療方法は、上記のとおり①薬物のみによる治療、②カテーテルによる治療、③バイパス手術による治療の３つに分けられます。また、カテーテルとバイパス手術の組み合わせ治療もあります。このような患者さんは一様にそれぞれの治療に対する適性があるわけではなく、冠動脈の病変の状態と年齢、心機能、腎機能、糖尿病などの既往症の有無などにより、それぞれの治療を勧める度合いが異なります。当センターでは、その場の治療成功で終わらせず、5年、10年先まで治療を受けた患者さんが元気かどうかを考慮し、客観的データを用いながら、個々の患者さんの価値観、ご家族のこと、暮らしの形態など社会的な背景も考慮した上で、それぞれの患者さんに適切な治療選択をハートチームで議論しています。
安全でかつ短い入院期間
１日でも早く普段の生活に戻れるために、大半の患者さんにおいて急性心筋梗塞の入院は７日以内、狭心症のカテーテル入院は１泊２日、バイパス治療の入院は10日以内を実現しています
患者さんにとって、入院する期間も重要なところです。当センターは、入院患者さんが、安全を担保しつつ、なるべく早くお家に帰れるように努めております。
急性心筋梗塞の場合、その重症度により異なりますが、入院中の経過に問題がない場合は7日以内に退院できる方がほとんどです。最重症ケースを含めた急性心筋梗塞平均の入院期間は、全国的な平均が12.0日（2021年DPCデータ調べ）に対して、当院は7.1日（2021年院内データ）と短い期間で安全に退院されています（目で見る聖路加のクオリティへのリンク）。体の安全が最優先であるため、この期間より長くなることもありますが、突然入院しなければならくなった患者さんをできるだけ短い期間で安全にお家に返すことも重要なことと考えております。また、当院において狭心症でカテーテル治療をするための入院の場合、1泊2日で帰られる方が通常です。また、バイパス手術の場合は、全国的な平均が21.8日に対して、当院では12.3日（2021年院内データ）です。
